人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的。医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。

　　近日，在2024年全省医药服务管理工作座谈会暨DRG/DIP支付方式改革三年行动计划表彰会上，汤阴县医疗保障局荣获全省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划“先进单位”称号。

　　汤阴县医保局自2019年成立以来，走过了一条不平凡的道路。全县医保人牢记使命、勠力同心、攻坚克难，开展了医保参保扩面增量、医保政策调整优化、医保支付方式改革提质增效、医保脱贫攻坚固本强基、药品耗材集采落地见效等重点工作，医保事业高质量发展迈出了更有信心、更有底气的坚实步伐。

　　健全完善医疗保障体系

　　筑牢人民生活安全网

　　针对医保基金存在透支风险的严峻形势，汤阴县医保局在全市率先探索实行了城乡居民基本医疗保险住院总额控制下区域人次费用点数付费法，有效地控制了医疗费用的不合理增长，促进了医疗资源合理配置。

　　自“点数法”实施以来，县、乡两级医疗机构住院补偿费用和次均费用出现了双下降。2021年4月29日，全市“点数法”现场会在汤阴县召开，经验做法在全市推广。2021年，安阳市作为全国首批试点城市推行DRG支付方式改革。汤阴县当年结余医保基金4116万元、2022年结余医保基金4300万元、2023年结余医保基金2800万元，三年共计结余医保基金11216万元，2022年结余留用医共体医保资金4300万元，同时提高群众住院报销比2个百分点，实现了参保群众、医疗机构、医保基金三方共赢的良好局面。

　　汤阴县医保局积极做好网络建设，实现职工医保信息系统与付费系统互联互通，DRG付费信息系统通过数据接口改造与城乡居民医保信息系统互联互通，督促定点医疗机构做好医院HIS端接口改造，满足病案首页、医保结算清单等数据上传要求。

　　加强医保基金监督管理

　　守好用好百姓“救命钱”

　　如何抓好数据管理？汤阴县医保局指导医疗机构规范使用医保标准编码，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单，对医疗机构DRG数据上传、分组入组结果及时进行反馈，促进医疗机构数据质量提升。目前，全县所有实行DRG支付方式的医疗机构，医保结算清单上传及时率、填报准确率均超过95％。

　　除了充分利用大数据分析等技术手段外，汤阴县医保局还邀请县外病案、医保专家，针对日常审核中的重点、难点问题进行指导，包括不合理用药、检查，尤其重点审核高编诊断、诊疗不足、分解住院、并发症及合并症诊断随意、手术操作上传不规范等问题，开展现场病例评审工作，并当场确定相关问题。2023年，该县城镇职工医保审核清算49.92万人次，追回违规医保资金10.65万元；2023年城乡居民医保清算93.85万人次，追回违规医保资金17.42万元。

　　稳住“收”、强化“管”、守好“支”，通过对两定机构定期开展日常稽核监管，并聘请第三方不定期对两定机构开展医保基金专项检查，积极探索与DRG付费相适应的监管执法模式，构建包含审核、稽查和考核评价的多层次监管体系，完善“事前提醒、事中审核、事后监管”的全流程监管体系。

　　深化“三医联动”改革

　　为人民就医减负降压

　　2023年，汤阴县城镇职工次均住院费用9583元，比上年度的9802元减少219元。2023年，该县城乡居民次均住院费用为8177元，较上年的8546元减少369元，实现全县次均住院费用下降。

　　2023年，汤阴县城镇职工患者住院实际报销比为70.89％，较2022年度的70.3％略有提高；城乡居民患者实际住院报销比为55.23％，较2022年度的54.77％高出0.46个百分点。住院费用报销比提高，群众住院就医负担减轻。

　　通过支付方式改革规范了医疗服务行为，促进医疗机构合理诊疗，住院报销比由2022年度的50.27％增长到2023年度的51.13％。医疗费用结构比例发生转变，二级医疗机构2023年药品占比30.1％，较上年度下降3.8个百分点；2023年耗材费用占比7.8％，较上年度下降0.2个百分点，进一步增强了患者就医获得感。汤阴县医疗机构服务能力、服务效率及安全质量得以提升，DRG付费导向作用得到充分发挥。

　　“下一步，汤阴县医保局将持续深化医保付费方式改革，紧盯群众关注的‘急难愁盼’问题，用心用情用力在基层解决好医保领域的民生实事，全力织密兜牢‘医保网’，有效提升参保群众医保获得感、幸福感，扎实推进我县医疗保障事业高质量发展。”汤阴县医保局党组书记、局长张志勇表示。

　　（记者 许美美）