一、为什么要开展DRG付费工作？

    医疗保险基金支付是基本医疗保险管理的重要环节，是调节医疗服务行为、促进医疗资源合理配置、控制医疗费用增长的重要杠杆，是确保医疗保险基金安全持续运行的重要措施，在综合医改中起着基础性的作用。2016年我国政府颁布的《“健康中国2030”规划纲要》和今年2月《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中都明确提出，全面推进医保支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊特殊慢性病按人头付费。医保支付制度改革已上升为国家战略。

    在众多支付方式中，疾病诊断相关分组（以下简称DRG）付费是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。2019年5月，国家医保局等四部委发布《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的》确定30个城市作为DRG付费国家试点城市，拉开了我国医保DRG付费方式改革的序幕。安阳市作为DRG付费国家试点城市之一，旨在通过开展DRG付费改革，不断提升医保科学化、精细化、信息化、规范化管理服务水平，推进医疗费用和医疗质量“双控制”，解决医保支付不平衡不充分的问题，增进人民群众健康福祉。

    二、DRG付费工作的目标是什么？

    全面贯彻落实DRG付费国家试点工作要求，在国家统一指导下，用3年左右的时间在全市符合条件的定点医疗机构开展DRG付费改革。结合我市实际，制定一组DRG分组和付费的技术标准，完善一系列医保政策和经办管理规范，建立一套与DRG付费相适应的医疗机构管理制度，培养一支过硬的经办队伍和专家支持队伍，打造一批DRG付费样板医疗机构，形成DRG付费安阳模式。

    三、DRG付费工作开展遵循的原则是什么？

    （一）保障基本，提高基金使用效率。坚持医保基金收支预算管理，完善医保付费总额控制，实行医保基金市级统筹，在统一预算、统筹管理的基础上，全市实施医保DRG付费。着力保障参保人员基本医疗需求，建立激励约束机制，促进医疗卫生资源合理利用。

    （二）统筹协调，形成改革工作合力。坚持医疗、医保、医药“三医”联动，统筹协调相关部门、定点医疗机构和社会力量共同参与，共同推进我市DRG付费国家试点工作。

    （三）公开公正，建立动态维护机制。坚持标准公开、路径公开，结合我市实际，建立DRG分组、权重和费率的动态调整维护机制。

    （四）夯实基础，积极稳妥推进工作。按照国家顶层设计，通过先期模拟运行，做好有关基础数据的规范化管理，提升医保精细化管理水平，促进定点医疗机构提升绩效、规范行为，积极稳妥推进DRG实际付费。

    四、DRG付费工作重点任务有哪些？

    (一)采集报送医保信息。按照国家制定的医保信息采集标准，采集我市二、三级定点医疗机构前三年住院病案首页和参保人员住院医疗费用等基础数据，按时报送。在模拟运行阶段，做好当期相关基础数据采集工作。

    (二)明确改革实施范围。综合考虑病案首页质量、临床路径管理、信息系统建设、医疗机构管理等因素，进行全面评估，分批将我市二级以上定点医疗机构纳入DRG付费范围。

    (三)组织开展相关培训。根据工作需要组织开展我市相关培训，重点培训相关基础技术标准规范、提高病案质量、完善信息系统，以及完善DRG分组、权重、费率和付费管理的技术路径。培训对象包括医保、卫生健康等相关部门人员，定点医疗机构病案、医保、信息以及我市参与付费改革工作的专家等。

    (四)规范医保基础编码。按照国家医保局制定的疾病诊断、手术操作、医疗服务、药品和耗材等编码，以及病例信息采集标准，完善医保业务系统；定点医疗机构规范住院病案信息、医保收费信息，完善信息支持系统，做好与医保业务系统及DRG付费系统对接。

    (五)提高病案首页质量。按照病案首页填写规范，加强与定点医疗机构的沟通协调，通过软件系统技术筛查和现场审查相结合的方式，查找住院病案首页填写中存在的问题，持续提高病案首页填报质量。

    (六)确定我市DRG分组。按照国家统一制定的DRG分组技术规范要求，在核心DRG分组(A-DRG)基础上，根据我市实际，完成DRG细分组及校正，不断完善DRG分组并建立动态维护机制。

    (七)确定付费总额、费率。根据历史住院病人医疗费用和医疗成本情况，结合我市医保基金支付能力和医疗费用合理增长幅度，确定我市DRG付费总额和各DRG病组的权重、费率。

    （八)制定相关配套政策。根据我市实际情况，制定DRG付费实施细则、基金监管、价格收费等配套政策，完善经办管理流程、定点管理协议和医保支付的激励约束机制，不断健全我市DRG付费体系。逐步扩大付费覆盖范围。对付费异常高值和异常低值的病组或住院天数超长或超短病例，建立单独审核付费机制；确定特殊治疗、特殊用药、高值医用耗材清单，可进行单独审核付费。

    (九)加强定点医疗机构管理。以DRG分组技术为支撑，对定点医疗机构的医疗费用水平和医疗服务质量进行评价，加强不同医疗机构同一病组间的横向比较，利用评价结果有针对性地加强对定点医疗机构的管理。推动定点医疗机构加快建立以成本控制和质量控制为中心的现代医疗机构管理制度，强化医疗行为、病案编码、服务质量等方面的监管，健全内部激励约束机制，提高医务人员积极性，保障DRG付费平稳运行。

    (十)妥善推进实际付费。在模拟运行期间，不断完善DRG付费体系，向国家医保局报备后启动DRG实际付费。对符合条件的所有病例实行DRG付费，医保病人按照项目和支付比例支付自费、自付部分，医保基金按照DRG组支付标准支付剩余部分。

    五、DRG付费分哪些实施阶段？

    按照“分步实施、稳步推进、全面覆盖”原则，拟定2019年12月底前在市区二级以上定点医疗机构开展基本医疗保险DRG付费模拟运行，2020年7月底前在市区定点医疗机构启动DRG实际付费；2020年12月底前在县域二级定点医疗机构模拟运行DRG付费，2021年7月底前在县域二级定点医疗机构启动DRG实际付费。逐步实现全市符合条件的定点医疗机构DRG付费改革全覆盖。

    六、DRG付费工作中是如何进行职责分工？

    DRG付费工作是一项系统工程，需要多部门协作，共同推进。《工作方案》中对各部门的职责进行了明确分工。

    市医疗保障局负责牵头组织实施医疗保险支付方式改革工作，制定付费方式改革方案、实施细则、考核管理办法及相应配套政策；市财政局负责全市医保基金预算的调整落实和医保支付方式改革工作的资金保障；市卫生健康委负责规范统一全市医疗机构编码标准，加强临床路径和医疗质量管理，完善医疗机构绩效管理与考评办法；市人力资源社会保障局、市政务服务和大数据局负责相关信息系统建设技术服务支持和技术人员保障工作，适应医保支付管理和医疗质量管理需要。各定点医疗机构负责制定本单位绩效考核、绩效分配、医疗成本控制等配套管理措施，落实临床路径标准，提高病案质量水平，完善信息系统建设。