医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。成为国家疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点城市以来，河南省安阳市强力推进医保支付方式改革,实现了患者得实惠、医院能发展、医保可持续，探索了医保支付方式的“安阳模式”。

　　背水一战 构建机制筑牢基础

　　安阳市是豫北地区老工业基地。截至2021年12月底，基本医保参保人数为434.25万人，其中职工医保59.93万人，居民医保374.32万人。市区职工医保41万人，其中在职25万人，退休16万人，职退比为1.5∶1（全国2.8∶1，河南省2.4∶1），全省最低，负担最重。近年来，受经济社会发展和人口老龄化程度加重的影响，全市医疗费用快速增长，给医保基金带来了巨大压力。同时，在单个医疗机构总额控制按项目付费方式下，医保基金入不敷出，医疗机构推诿拒收病人问题较为严重，医、保、患三方的矛盾凸显，职工“住院难”问题成为社会焦点，深化医保支付方式改革迫在眉睫。2019年，为解决困局，安阳市克服经济基础弱、信息化水平低、医疗数据质量差等不利因素，逆势而行，主动申请成为国家试点城市，开启了DRG付费改革。

　　统一思想形成共识。安阳市医保部门与医疗机构同向而行,共同发力，坚持以病人为中心、坚持尊重服务临床、坚持紧密协商沟通、坚持政策动态调整、坚持监管方式创新，建立了有效的DRG付费改革工作机制。

　　建立沟通协商机制。从政策制定到细化分组再到权重调整，以及支付政策的完善，整个过程均由医保、卫生健康及医疗机构专家共同参与，把专业性、技术性问题交给专家，确保DRG相关政策科学合理。

　　建立绩效评价机制。制定病案质量考核办法和DRG付费考核办法，开展数据分析比较，进行纵向分析和横向比较，对医疗机构服务能力、服务质量、服务安全、患者满意度等方面进行评价，将DRG付费考核纳入定点医疗机构年度考核，与服务质量保证金挂钩，奖优罚劣。

　　建立运行监测机制。制订DRG基金运行监测方案，设立运行监测项目。常规监测内容主要包括对病案首页质量和诊疗行为的监测，对付费合理性的监测，对医保住院常规运行指标的监测等。在常规监测的基础上，每季度对DRG付费基金运行效果进行分析评价，为DRG付费政策调整提供参考。

　　建立争议处理机制。医保部门与医疗机构建立了评价与争议处理机制，规范了问题处理流程，制定了第三方评审裁定管理办法。针对特病单议病例和DRG付费中出现的争议诊疗行为，及时受理医疗机构提出的争议问题，通过数据分析研判、集体讨论、协商谈判，消除争议，达成共识，使争议问题得到妥善解决。

　　建立动态调整机制。制定了《安阳市DRG风险分析和应对措施》，针对DRG付费的各类风险进行预判，通过数据分析，结合专家意见，对DRG分组、权重、等级系数、费率、基础组、调节系数等实行动态调整。

　　创新基金监管机制。医保服务协议中增加了DRG有关规定，明确了双方权利与义务、违约及处理等内容。引入第三方力量参与监管，成立医保基金第三方审核服务中心。建立医保信用体系，制定医保信用管理办法和医保医师管理办法，建立信用“黑名单”制度。开展医疗机构交叉互查，发现违规问题及时处理。

　　改革创新 因地制宜完善政策

　　安阳市坚持问题导向，结合地方实际，因地制宜设计制度、调整政策，解决了支付改革技术难题。

　　政策体系构建完备。结合安阳实际，制定了安阳市DRG付费实施办法、DRG付费业务经办规程、DRG付费病案质量考核办法、DRG付费考核方案、细化DRG付费相关政策方案等配套文件和管理办法。试点医疗机构也制定了成本控制、绩效考核等与DRG付费相适应的各项政策制度。

　　制度设计贴合实际。一是基础病组，同城同价。针对适宜在二级医疗机构诊治的常见病、多发病，按照“同城同病同价”的原则，设置39个DRG基础组，以市二级医院等级为每个DRG基础组设置付费标准。对DRG基础组实行预算总额控制，基础组超预算总额时，调整基础组支付标准。促进分级诊疗，同时还要防止低标准入院。二是普通病组，同级同价。根据医疗机构级别设置市三甲、市三级（非三甲）、市二级和县二级4个等级，按照“同级同病同价”的原则，为不同级别医疗机构同个病组设置不同付费标准，尊重不同级别医疗机构医疗水平差异，促进DRG改革顺利开展。三是重点学科，提高权重。根据实际情况，调整提高区域医疗中心、省级重点学科及其他特殊（色）学科相应医疗机构相关病组（种）权重，如提高全市儿科、心外科权重，提高医疗机构省级重点学科相关病组权重，提高若干中医骨科特色治疗相关病种的权重，体现医保支付政策的导向作用。四是高值耗材，分离单算。建立高值耗材清单，将晶体、心脏支架、心脏瓣膜、除颤器、人工大关节、起搏器从DRG中分离，采取高值耗材上年度平均费用与耗材医保限价相结合的方法，单独测算每一种高值耗材权重，按照使用数量计算付费标准。

　　调节分配化解难题。一是基金预算，结余共享。住院基金实行区域总额预算，不再细分到每家医疗机构，区域内医疗机构形成博弈关系，推动医疗机构提高要素使用效率。根据年度基金运行实际情况，通过设置清算调节系数，按比例适当调整清算金额，调节系数=全市DRG病组基金可使用总额/全市DRG病组基金应支付总费用。调节系数可以大于1也可以小于1，使医疗机构能够共享基金结余，共担基金缺口。医保与医院形成改革合力，打消医院深入调整结构控制成本的顾虑。二是特殊病例，协商单议。针对急诊危急抢救、住院天数大于60天、费用极高、新技术应用和治疗不同疾病院内转科等特殊病例，经专家评议、协商谈判，确定单议病例结算费用，鼓励新技术应用及收治重症患者，方便患者院内转科治疗。三是单个病例，超支分担。建立结算“结余分享、超支分担”机制，对单个病例结余部分按一定比例留用，对超支病例按比例进行适当补偿，具体比例由医保部门与医疗机构根据基金运行情况共同测算确定，力争每个病例的补偿都不低于医疗成本，防止医疗服务不足和推诿较重患者。医院病组结余留用补偿比110%封顶，清算时医院总补偿比110%封顶。四是组内标注，差异结算。对DRG分组方案无法解决的问题，通过组内分类标注差异结算，使DRG付费更加贴合临床。如单双侧手术，对手术病组进行单双侧标注，赋予单双侧不同的权重，引导临床医疗行为正向发展，使可以同时做的双侧手术一次做完，减轻参保患者身体痛苦和经济负担，也减少医保基金支出。如恶性与非恶性肿瘤治疗，对肿瘤相关病组进行恶性、非恶性肿瘤标注，赋予恶性、非恶性肿瘤不同的权重，平衡综合医院与专科医院同病组结算时的差距。

　　协同改革同向发力。一是扩展医保结算清单。在医保结算清单中增加住院期间门诊及院外购药项目，将门诊或药店购买的药品费用纳入DRG测算、结算，实现药品“双通道”管理与DRG付费有机结合。同时，在医保结算清单中增加了部位、严重程度、病变类型、诊疗行为等附加要素，为分组、结算提供数据支持。二是集采与DRG联动。集中采购和DRG付费改革协同发力，使用集采药品不降低付费标准，使用集采耗材返还医疗机构集采后结余医保资金的50%，实现医疗机构药品耗材占比和金额绝对值双下降。例如，将心脏支架集采后结余的医保资金按50%支付给医疗机构，2021年度清算返还医疗机构结余资金877万元。三是医共体与DRG协同。探索医共体与DRG协同改革激励分配，落实DRG付费基金“结余共享”与紧密型医共体基金“结余留用”政策，处理好市级医疗机构与县域医共体年终清算基金结余留用共享关系。县域参保人员在市级医疗机构住院，因年度住院总权重减少使医保基金结余的，归县域医共体留用；因每权重统筹基金支付额度降低使医保基金结余的，归市级医疗机构共享。

　　三方共赢 综合施策追求实效

　　3年的DRG实际付费，实现了医、保、患三方共赢，达到了群众得实惠、医院能发展、基金可持续的目标。

　　解决了本地“住院难”。改革前，安阳市市区职工医保采用总额控制下按项目付费为主的支付方式，医疗机构往往不到第四季度就已使用完全年额度，在此之后，医院会推诿拒收住院患者，引发了参保职工“住院难”的问题。实行DRG付费改革后，试点医疗机构摘掉了总额控制的“紧箍咒”，医保根据收治患者的数量及难易程度按DRG付费，医疗机构不再推诿拒收医保患者，有效解决了参保职工“住院难”的问题。2021年全市DRG付费总体结算率100.4%，29家试点医院中12家结算率超过100%，最高为109.7%。市区14家医疗机构2021年较2020年病例组合指数（CMI）增长14.35%，费用消耗指数下降27.23%，时间消耗指数下降7.6%，平均住院日下降8.45%。如安阳市人民医院，2021年度住院次均费用下降1500元，医疗收入减少1亿元，但通过结构调整，药占比下降，医疗服务收入占比上升，增加可支配收入4103万元。

　　缓解了“看病贵”。DRG改革与集中采购协同发力，建立集采医保结余红利返还机制，适时控制单病种平均费用。安阳市成为河南省公立医疗机构药品采购总额唯一实现下降的地级市。2021年市区14家试点医疗机构次均住院费用为10468元，较改革前2018年的11080元下降5.52%，实现了3年次均费用零增长；单位权重实际医疗费用从2019年的10862.35元下降到2021年的8227.14元，参保患者个人负担率下降了2%。改变了改革前每年呈2位数百分比增长的趋势，全市医疗费用不合理快速增长势头得到有效遏制。以冠脉支架为例，2021年市区7家医疗机构使用冠脉支架3362人次6198个，次均住院费用27814元，较2020年的45988元下降18174元，仅此一个病组就让医疗费用减少6100万元。

　　守住了“救命钱”。安阳市坚持开展多种形式基金监管，取得了明显效果。一是创新监管方式。聘请第三方机构监管，成立医保基金第三方审核服务中心，提供DRG付费审核、基金运行风险预警、医保反欺诈监管等服务，实行绩效激励机制，按检查出的违规金额进行比例激励付费，确保医保基金安全合理使用。3年追回医保基金9473万元。二是扩大监控范围。为防止转嫁住院费用，将门诊费用及定点药店相关数据也纳入监控范围，明确将转嫁费用行为列为欺诈骗保行为，公布举报投诉渠道，鼓励社会各界积极参与、广泛监督。三是开展智能审核。建立DRG智能监管审核系统，基于大数据挖掘和统计分析，通过知识库引擎审核结合人工审查，搜索抓取可能出现的高编、高靠、多编、低标准入院、转移住院费用等涉嫌违规行为，形成医疗违规行为“监控—惩罚—整改”的长效机制。2020年和2021年安阳市医保统筹基金共结余近10亿元，基金运行持续稳定，守住了人民群众的“救命钱”。

　　安阳市通过3年的DRG付费改革，真正实现了患者得实惠、医院能发展、基金可持续。2021年12月安阳市被国家医保局确定为DRG付费示范点，成为医保系统工作交流的“打卡地”，被誉为“安阳模式”。