一、起草背景

　　2020年，中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见，对健全重特大疾病医疗保险和救助制度作出部署。2021年，中央深改办将健全重特大疾病医疗保险和救助制度列为重点工作，省委、省政府在关于深化医疗保障制度改革的实施意见中明确，将在2021年年底前完成困难群众大病补充医疗保险（以下简称大病补充保险）和医疗救助制度整合作为完善医疗救助制度的具体工作措施。《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42号）、《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号）（以下简称《实施意见》）公开发布，为贯彻落实中共中央、国务院和省委、省政府有关决策部署，市医保局牵头起草《实施办法》。

　　二、主要内容

　　按照应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行的基本原则，《实施办法》通过制度并转、待遇平移，实现平稳过渡、制度更可持续。重点从确定医疗救助对象范围、强化三重制度保障、夯实医疗救助托底保障、健全防范和化解因病致贫返贫长效机制、引导慈善等社会力量参与救助保障以及规范经办服务等方面明确了我市贯彻落实意见。

　　（一）关于重特大疾病医疗保险和救助制度

　　医保局组建后，由民政部门负责的医疗救助划转至医保部门，对困难群众的重特大疾病医疗费用保障由基本医疗保险（以下简称基本医保）、大病保险和医疗救助共同承担，统称为重特大疾病医疗保险和救助制度。

　　（二）关于救助对象范围

　　《实施办法》明确，医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口）和因病致贫重病患者等6类人员按规定实施分类救助，农村易返贫致贫人口是指乡村振兴部门认定的脱贫不稳定户、边缘易致贫户和突发严重困难户三类户的人员。较现行救助对象（特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口）范围而言，将建档立卡贫困人口调整为低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、返贫致贫人口，并新增了因病致贫重病患者，扩展了对支出性贫困人员的救助。我市按省定范围确定救助对象。这里需要说明的是，脱贫攻坚期后，随着建档立卡贫困人口身份转变，分类享有相应医保待遇。转为稳定脱贫的，回归基本医保、大病保险两重制度保障；转为特困、低保、低保边缘家庭、返贫致贫人口以及农村易返贫致贫人口中的脱贫不稳定户的，相应享有基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障。

　　（三）关于强化三重制度保障

　　1.确保困难群众应保尽保。

　　（1）资助参保。执行省《实施意见》标准，全额资助特困人员，定额资助低保对象和返贫致贫人口，定额资助标准由现行每人每年不低于30元提高至不低于80元。

　　（2）身份认定地参保。按省《实施意见》，引导救助对象在其困难身份认定地（户籍地或居住地，下同）参加基本医保。在城乡居民医保集中缴费期（含延长征收期），对已认定救助对象由身份认定地给予补贴。

　　（3）按规定资助参保。省《实施意见》明确“城乡居民医保集中缴费结束后新增救助对象，当年不享受参保资助”，主要考虑是引导困难群众依法参保，依法履行个人缴费义务，防止制度政策养懒汉、泛福利化倾向。共有两种情形：一是对在集中缴费期结束以后新认定的各类困难群众已经缴费参保的，不追溯补贴。二是没有缴费参保的，补缴参保的不享受参保补贴。另外需要说明的是，为推动实现困难群众应保尽保，医保部门联合相关部门建立健全参保状态跟踪监测机制，畅通动态缴费渠道，困难群众可随时补缴参保。

　　2.基本医保回归公平普惠。按照我省待遇清单清理要求，2021年底前，我市完成我市出台的基本医保支付政策范围外费用特殊政策的清理规范。为尽量减少政策调整对部分困难群众带来的影响，医保部门将持续推进药品耗材集中带量采购和药品谈判，不断降低药品耗材价格，全面深化医保支付方式改革，综合施策减轻参保人员医疗费用负担，促进基本制度更可持续。

　　3.规范完善大病保险倾斜政策。执行省《实施意见》标准，将大病保险政策倾斜对象调整为特困人员、低保对象和返贫致贫人口，其大病保险起付线较普通居民降低50%，分段支付比例较普通居民提高5个百分点，并取消年度支付封顶线。主要调整的内容有两个方面。一是调整倾斜对象范围：由脱贫攻坚期的农村特困、农村低保和建档立卡贫困人口调整为特困人员、低保对象和返贫致贫人口。二是调整倾斜支付比例，由提高25个百分点调整为待遇清单规定的提高5个百分点。

　　4.整合三重制度以外的政策措施。

　　（1）政策要求。一是国家要求。《中共中央 国务院关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的意见》、《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》要求：巩固拓展医保脱贫攻坚成果，实现由集中资源支持脱贫攻坚向基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。分类优化医疗保障综合帮扶政策，坚决治理过度保障，将脱贫攻坚期地方自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金逐步统一并入医疗救助基金。二是我省规定。《中共河南省委 河南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（豫发〔2021〕7号）明确：在2021年推进并完成大病补充保险与医疗救助制度整合，健全重特大疾病医疗保险和救助制度。

　　（2）制度整合时间节点。《实施意见》明确自2022年1月1日起，将大病补充保险制度并入医疗救助制度;自2022年5月1日起，同步实施居民医保、大病保险、医疗救助的待遇调整，通过不同类别人员的待遇平移，实现制度平稳过渡。第一步是完成制度整合既是巩固拓展脱贫攻坚成果国家后评估的要求，也是省委省政府的工作安排。我省的2022年大病补充保险资金已按要求列入医疗救助资金预算。第二步是因脱贫攻坚期后的过渡期内建档立卡贫困人口身份发生转变，相应的待遇政策也将相应调整，需留出一定时间完成政策文件拟定、发布、培训、宣传和信息系统开发等工作任务。

　　（3）制度整合的主要内容。主要有两个方面，一是合并资金。将全省大病补充保险资金统一并入医疗救助基金，并要求各地将脱贫攻坚期地方自行开展的其他保障措施资金并入医疗救助基金。二是调整医疗救助待遇政策。主要涉及保障对象范围调整和分类确定保障水平。根据有关文件要求，省级层面规定的大病补充保险和医疗救助的保障对象均为特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口3类人员，《河南省人民政府办公厅关于加强困境儿童保障工作的实施意见》（豫政办〔2017〕47号）明确,将符合条件的困境儿童纳入我省困难群众大病补充医疗保险保障范围，即将具有特困人员、低保对象或建档立卡贫困人口三者任一身份的困境儿童纳入大病补充保险保障范围。制度整合后，现有的特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口3类保障对象，将调整为特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口和因病致贫重病患者等6类人员，其中农村易返贫致贫人口中的脱贫不稳定户由原建档立卡贫困人口转换而来，返贫致贫人口、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者以及农村易返贫致贫人口中的边缘易致贫户、突发严重困难户属于新纳入救助对象。根据资金筹集情况和保障对象范围，尽力而为，量力而行，实事求是确定待遇水平，并同步实施居民医保、大病保险、医疗救助的待遇调整，通过不同类别人员的待遇平移，实现制度平稳过渡。

　　（4）制度整合实施期间的风险评估。根据医保制度政策设置，困难群众医疗费用按照基本医保、大病保险、大病补充保险、医疗救助的顺序进行多重报销，政策范围内医疗费用为基本医保报销的基准费用，每重保障制度报销后剩余的政策范围内费用作为下一重保障制度报销的基准费用。大病补充保险制度取消后，医疗救助基准费用增加了原大病补充保险报销费用，相应医疗救助费用将会大幅增加，相当于原大病补充保险报销费用转移至医疗救助报销。同时因大病补充医疗保险与医疗救助的保障对象范围一致，因此制度整合对保障对象的待遇水平影响不大。去年，我市已将基本医保倾斜政策平衡过渡为普通医保政策。

　　5.促进三重制度互补衔接。明确“先保险后救助”原则，对基本医保、大病保险支付后个人负担的合规医疗费用仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

　　（四）关于夯实医疗救助托底保障

　　1.关于资金保障。目前，我市医疗救助资金主要是国家、省、县（市、区）财政拨付，国家、省资金直补县（市、区），县（市、区）财政根据历年资金使用缺口予以安排。本次调整后，大病补充资金将充实到医疗救助资金，增强医疗救助能力。

　　2.关于救助费用范围。救助费用主要覆盖医疗救助对象的住院和门诊慢特病的医疗费用，在经基本医保、大病保险报销后的政策范围内个人自付费用。我市不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

　　3.关于救助水平。

　　（1）救助水平。按救助对象家庭困难情况，分类设定年度救助起付标准（以下简称起付标准）、救助比例和年度救助限额。住院和门诊共用年度救助限额。门诊救助实行按病种救助，继续延续对9类病种的救助，即：终末期肾病(门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病(凝血因子治疗)、慢性粒细胞性白血病(门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、Ⅰ型糖尿病(门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核(门诊抗结核药治疗)、再生障碍性贫血(门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。

　　和现行的救助水平相比，主要有以下变化：

　　①住院救助。一是扩大了救助费用保障范围。现行住院救助费用保障范围与大病保险保障范围一致，未包含基本医保起付线以下部分，《实施办法》明确住院救助费用保障范围增加了基本医保起付线以下部分。二是调整了住院救助比例。特困人员救助比例90%，较现行给予分散供养特困人员80%的住院救助、给予集中供养特困人员90%的住院救助，较大提高了分散供养特困人员的住院救助比例；低保对象和返贫致贫人口，住院救助比例70%保持不变；农村易返贫致贫人口中的脱贫不稳定户，由原建档立卡贫困户转换而来，按照国办发〔2021〕42号“其他救助对象救助比例略低于低保对象”要求，其住院救助比例由不低于70%调整为不低于65%。三是提高了年度救助限额。特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度救助限额由2万元调整为3万元，提高了1万元。四是新增了住院救助对象。低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者以及农村易返贫致贫人口中的边缘易致贫户、突发严重困难户，属于新增加的住院救助对象和救助内容。

　　②门诊救助。执行省《实施意见》规定范围和标准：一是按将门诊救助计算基数统一规范为经基本医保、大病保险支付后剩余的政策范围内医疗费用，与住院救助保持一致。二是确定了门诊救助比例。特困人员、低保对象、返贫致贫人口门诊救助比例为50%，低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者救助比例为30%。三是扩大门诊救助对象。低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者以及农村易返贫致贫人口中的边缘易致贫户、突发严重困难户，属于新增加的门诊救助对象和救助内容。

　　（2）倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内费用个人负担超过当地上年居民人均可支配收入50%以上的部分，给予不低于60%的倾斜救助，年度救助限额1万元。

　　（3）预计实施效果。按照《实施意见》，经三重制度保障后，根据2020年相关人员实际发生的医疗费用测算，政策调整后全市困难人员政策范围内医疗费用综合平均报销比例可达到90%以上，总体保障水平略有提高。

　　（五）其他内容

　　１.关于防范和化解因病致贫返贫长效机制。《实施办法》明确了高额医疗费用支出预警监测范围，即对经基本医疗保险、大病保险等支付后年度个人负担政策范围内医疗费用超过当地上年居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口进行重点监测，强化高额医疗费用支出预警，相关部门做好协同风险研判和处置，及时核定困难身份，按规定落实医疗救助待遇。

　　２.关于规范经办管理服务。《实施办法》明确救助对象在基层定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构每次住院超出医保支付范围的医疗费用，分别不得超过当次住院医疗总费用的2.5%、5%、10%，超出部分由定点医疗机构承担，并不得计入医疗总费用。强调细化这个要求，既是为了进一步缩小困难群众实际报销比与政策范围内报销比之间的差距，也是对《关于开展困难群众大病补充医疗保险工作的实施意见（试行）》（豫政办〔2016〕196号）中“基层、二级、三级定点医疗机构超出医保报销范围的医疗费用，分别不得超过医疗总费用的2.5%、10%、20%”规定的进一步调整。

　　此外,《实施办法》还从加强组织领导、强化部门协同、严格基金预算管理、加强基层能力建设等方面对各地各有关部门提出工作要求，细化了责任分工。