各县（市、区）人民政府，市人民政府各部门及有关单位：

　　《安阳市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法》已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

　　2022年4月26日

　　安阳市健全重特大疾病医疗保险和

　　救助制度实施办法

　　第一条为进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，防范因病致贫返贫，筑牢民生保障底线，根据《河南省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（豫政办〔2022〕26号）精神，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条坚持以人民为中心，坚持共同富裕，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行。聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立防范和化解因病致贫长效机制，健全统一规范的医疗救助制度，强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助（以下统称三重制度）综合保障，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　第三条　发挥基本医疗保险主体保障功能，我市参保人员享受同等的居民基本医保待遇；增强大病保险减负功能，在全面落实普惠待遇政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取消年度最高支付限额等倾斜保障政策；夯实医疗救助托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医疗保险、大病保险支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

　　第四条　医疗救助原则：

　　（一）坚持救助水平与经济社会发展水平、财政支付能力相适应；

　　（二）坚持制度统一、管理规范、公平公开；

　　（三）坚持属地管理，分类救助。

　　第五条医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民。

　　第六条医疗救助资金来源。国家、省、市、县财政划拨医疗救助基金。全省大病补充保险资金、各县（市、区）脱贫攻坚期内自行出台的其他医疗保障扶贫措施安排资金，统一并入医疗救助基金。

　　第七条对不符合低保、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者），根据实际给予一定救助。认定条件待省民政厅会同省医保局等相关部门综合考虑家庭经济状况、医疗费用支出、医疗保险支付等情况合理确定后，遵照执行。

　　第八条医疗救助对象：

　　（一）城乡特困供养人员；

　　（二）城乡最低生活保障对象；

　　（三）返贫致贫人口；

　　（四）低保边缘家庭成员；

　　（五）纳入监测范围的农村易返贫致贫人口（以下简称农村易返贫致贫人口）；

　　（六）因病致贫重病患者。

　　第九条县级以上政府规定的其他特殊困难人员，参照上述救助对象类别给予相应救助。

　　第十条参保资助。全面落实城乡居民基本医疗保险（以下简称居民基本医保）参保财政补助政策，对参加我省居民基本医保、个人缴费确有困难的群众给予分类资助：

　　（一）全额资助特困人员。

　　（二）定额资助低保对象、返贫致贫人口，定额资助标准原则上每人每年不低于80元。

　　（三）农村易返贫致贫人口资助标准，按巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的政策规定执行。农村风险未消除易返贫致贫人口原则上与低保对象保持一致。

　　第十一条医疗救助对象参加我省居民基本医保，由困难身份认定地按规定给予资助。

　　第十二条居民基本医保集中缴费期（含延长缴费期）结束后被认定为困难群众的，当年不享受资助参保待遇。

　　第十三条医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。

　　第十四条各县（市、区）不得自行制定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。

　　第十五条门诊救助

　　（一）病种包括以下9类：终末期肾病（门诊血液透析或腹膜透析方法治疗）、血友病（凝血因子治疗）、慢性粒细胞性白血病（门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗）、Ⅰ型糖尿病（门诊胰岛素治疗）、耐多药肺结核（门诊抗结核药治疗）、再生障碍性贫血（门诊药物治疗）、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。

　　（二）救助基数：经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用。

　　（三）起付标准：不设起付标准。

　　（四）救助比例：特困人员、低保对象、返贫致贫人口按救助基数的50%给予救助，低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按救助基数的30%给予救助。

　　第十六条住院救助

　　（一）救助范围：救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用。

　　（二）救助基数：经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用（含居民基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗费用）。

　　（三）起付标准：

　　1.对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，住院救助不设起付标准。

　　2.低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口的住院救助起付标准按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%确定，一个医保年度内累计计算。

　　3.因病致贫重病患者的住院救助起付标准按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%确定，一个医保年度内累计计算。

　　（四）救助比例：

　　1.对特困人员按救助基数90%的比例给予救助。

　　2.对低保对象、返贫致贫人口按救助基数70%的比例给予救助。

　　3.对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者按救助基数65%的比例给予救助。

　　第十七条救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口年度最高救助限额为3万元，对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者年度最高救助限额为1万元。

　　第十八条倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象，救助金额达到年度最高救助限额，经三重制度综合保障后政策范围内自付医疗费用超过我市上一年度城乡居民人均可支配收入50%以上的部分，给予60%的倾斜救助，年度最高救助限额1万元。

　　第十九条困难群众具有多重特殊身份属性的，按“就高不就低”的原则享受救助，不得重复救助。

　　第二十条已认定为特困人员、低保对象、返贫致贫人口的，直接获得医疗救助。

　　低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者依申请获得医疗救助。

　　第二十一条 参加职工基本医疗保险的救助对象，参照参加居民基本医保标准执行。

　　对由于个人原因未参加基本医疗保险的救助对象，医疗救助按基本医保、大病保险预计支付后的剩余政策范围内自付医疗费用给予救助。

　　第二十二条　加快推进一体化经办。完善医疗救助经办管理服务规程，推动医疗救助和基本医疗保险服务融合，特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构实行“一单制”结算，探索完善其他救助对象医疗费用直接就医结算方式，提高结算服务便利性。统一协议管理，强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管，加强费用监控、稽查审核，保持打击欺诈骗保高压态势，对开展医疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控，确保基金安全高效、合理使用。

　　第二十三条优化救助申请审核程序。简化申请、审核、救助金给付流程，加强部门工作协同，全面对接社会救助经办服务，依托乡镇（街道）社会救助服务窗口办理医疗救助申请受理、分办转办、结果反馈等业务；救助申请经县级医保部门审核后，对符合条件的困难群众按规定给予救助。动员基层干部，依托基层医疗机构，做好政策宣传和救助申请委托代办等工作，及时主动帮助困难群众。

　　第二十四条提高综合服务管理水平。加强对救助对象就医行为的引导，推行基层首诊，规范转诊，促进合理就医。引导救助对象、定点医疗机构优先选择纳入基本医疗保险支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目，严控不合理费用支出。救助对象每次在基层定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构住院花费的超出医疗保险支付范围的医疗费用，分别不得超过其当次住院医疗总费用的2.5%、5%、10%，超出部分由定点医疗机构承担。特困人员、低保对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算工作，对按规定转诊的救助对象，执行其困难身份认定地所在统筹地区救助标准；对未按规定转诊的救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。

　　第二十五条强化高额医疗费用支出预警监测。建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制，重点监测经基本医疗保险、大病保险等支付后，政策范围内年度自付费用超过所在统筹地区上一年度城乡居民人均可支配收入50%的低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口，做到及时预警。加强部门间信息共享、核查比对，县级民政、乡村振兴部门每月将新增、退出困难群众名单抄送同级财政、卫生健康、医保部门，协同做好风险研判和处置工作。加强对监测人群的动态管理，及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。

　　第二十六条依申请落实综合保障政策。全面建立依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合保障措施，精准实施分层分类帮扶。

　　第二十七条发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规设立大病救助项目，发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。规范互联网个人大病救助平台信息发布，推行阳光救助。根据经济社会发展水平和各方承受能力，探索建立罕见病用药保障机制，整合医疗保障、社会救助、慈善帮扶等资源，实施综合保障。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。

　　第二十八条鼓励医疗互助和商业健康保险发展。支持开展职工医疗互助，规范互联网平台互助，加强风险管控，引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

　　第二十九条加强组织领导。强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病保障工作机制。各县（市、区）要结合实际进一步明确和细化政策措施，结合落实医疗保障待遇清单制度，切实规范医疗救助保障范围，坚持基本保障标准，确保制度可持续发展。加强政策宣传解读，及时回应社会关切，营造良好舆论氛围。

　　第三十条强化部门协同。加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实各项医疗保障政策。民政部门要加强特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享工作，支持慈善救助发展。财政部门要按规定加强资金支持。卫生健康部门要强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要持续加大基本医疗保险费征缴工作力度。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。乡村振兴部门要加强返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口监测和信息共享。工会要做好职工医疗互助、罹患大病困难职工帮扶工作。

　　第三十一条严格基金预算管理。在确保医疗救助基金安全运行基础上，统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道，动员社会力量，通过慈善、社会捐助等多渠道筹集资金，统筹医疗救助资金使用。加强基金预算管理和执行监督，全面实施预算绩效管理。促进医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相协调，提高医疗救助资金使用效率。

　　第三十二条加强基层能力建设。统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置，加强基层医疗保障经办队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务，大力推动医疗救助经办服务下沉，重点提升信息化和经办服务水平。加强医疗救助政策和业务能力培训，努力打造综合素质高、工作作风好、业务能力强的基层经办队伍。

　　第三十三条 本办法自2022年5月1日起实施。

　　主办：市医疗保障局